INFORMATIONS CONCERNANT L'ÉLÈVE
Nom Prénom Sexe
Né(e) le à (C.P.)    
Ville*
*Arrondissement pour Paris
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Nom de l'établissement précédent
Adresse de l'établissement précédent (rue, code postal, ville)
Type d'établissement Public Privé sous contrat Privé hors contrat
Classe précédente Classe demandée
Langues étudiées
LV1
 LV2
Régime choisi Demi-pensionnaire Interne Externe
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INFORMATIONS CONCERNANT LES PARENTS
Responsable M. ou Mme (nom et prénom)
Adresse Arrondissement pour Paris
Autre adresse* Arrondissement pour Paris
Téléphone domicile
* Si différente père - mère.
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